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一例犬动脉导管未闭PDA的病例报告

文章来源：睾丸肿物发布时间:2022-5-14 13:28:51 点击数：次

投稿作者：周缘缘

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目前一些先天性心脏疾病的检出率逐日攀升，其中PDA是犬中最常见的先天性心脏疾病之一，并拥有较为成熟的诊断及治疗手段。

本文旨在通过一例犬动脉导管未闭（PDA）的病例来分析其病生理发展阶段、诊断、治疗方法及术后/介入治疗后评估等。

1、病例介绍

1.1基本信息及病史

患犬为7月龄柯基，雌性未绝育，常规免疫及驱虫。主诉平时饮食、精神状态、活动良好。此次就诊意欲为患犬绝育。

1.2检查及诊断流程

1.2.1体格检查

体温38.5℃，安静时呼吸频率36次/分，心率次/分。触诊胸前区震颤，听诊心基部持续性心杂音。

1.2.2诊断

基于患犬体格检查的异常结果（胸前区震颤，心基部持续性心杂音），怀疑先天性动脉导管未闭（PDA），因此下一步进行超声心动图确诊，并拍摄X线片评估心血管及肺野情况。

1.2.2.1超声心动图检查结果

左侧胸骨旁短轴观肺动脉面可见动脉导管于肺动脉处开口，开口处突然变细（孔径大小3.17mm，近肺动脉端管腔直径8.16mm），彩色多普勒可见持续性湍流自动脉导管流入肺动脉，连续多普勒测得该血流收缩期峰值流速5.14m/s，计算得出主动脉-肺动脉收缩期压差.80mmHg。（见图1）。

2维及M型测量结果见图1-2及表1-1。结果显示，该犬左心室及左心房容量过载，肺动脉与主动脉比（PA/AO）尚可，未见明显肺动脉扩张。

图1左侧胸骨旁短轴观

A.肺动脉干处二维（A左）及彩色多普勒（A右）图像。二维显示动脉导管（二维图像中箭头）及导管在肺动脉端的开口（彩色多普勒图像中红色短线）；彩色多普勒显示动脉导管内血流自孔径处流向肺动脉，在肺动脉内形成湍流束（彩色多普勒中红色箭头）。

B.与湍流束平行取样所测得的频谱多普勒波形，显示流向肺动脉内的持续性湍流，收缩期最高流速5.14m/s（收缩期主动脉-肺动脉最大压差.80mmHg）。

图2右侧胸骨旁超声心动图切面

A.右侧胸骨旁长轴四腔观，2维状态下可见左心容量过载。

B.右侧胸骨旁长轴M型，测量收缩期及舒张期左心室腔室收缩期及舒张期大小、室间隔及左室游离左室游离壁厚径，计算得出左室舒张末/收缩末期容积等

C.右侧胸骨旁短轴观-主动脉根部水平，显示左心房与主动脉直径比（LA/AO）：2.18。

D.右侧胸骨旁短轴观-肺动脉水平，显示主动脉与肺动脉干直径。

1.2.2.2X线检查

胸部正侧位X线提示左房增大、肺前叶血管增粗，肺动脉膨出（见图3）。

图3患犬胸部正侧位X线片

A.侧位X线片，显示气管上抬，心影后腰轻度膨出（提示左房增大）；肺前叶血管增粗（箭头所指）。

B.正位X线片，显示心影1-2点钟方向膨出（提示肺动脉膨出）。

C.正位肺野内带密度轻度升高，呈间质型。

1.2.3诊断结果

综合听诊及超声心动图结果可确诊该犬患有动脉导管未闭（PDA），左到右分流，伴有左心室及左心房容量过载，左心收缩舒张功能尚可，尚未出现肺动脉高压。

1.3治疗及预后

该犬最终经开胸术，进行动脉导管结扎术（图4）。

图4开胸导管结扎，箭头所指处为动脉导管处

术后1个月复查心超，结果显示原导管肺动脉侧开口处残留微少量血流流入肺动脉，但左心室及左心房容量过载情况明显改善。与首诊测量值对比情况见表1-1。

表1部分超声指标术前术后比较

2、讨论

2.1基本特征及临床症状

本文中患犬为7月龄雌性柯基，而调查显示多发于小型犬，在一些品种（贵宾犬）已证实为多基因遗传，雌性犬的发病率比雄性犬高约3倍。

就诊时患犬尚未出现临床症状，为偶然发现，而PDA患犬发生临床症状的时间取决于分流的血量。患有小尺寸/小孔径PDA的犬可能多年都没有临床症状，患有大尺寸/大孔径PDA的犬在成年前就可能出现充血性心力衰竭，呼吸困难。当发展至反向PDA（右到左分流）时，静脉血自导管流入降主动脉，会导致供给后肢的血液血氧含量较低，从而出现后肢爪垫及生殖器粘膜发绀，及后肢无力。根据后文中对该犬导管类型分类可知该犬为小孔径PDA，分流量较少，且在较早时间就诊偶然发现，因此尚未发展至出现临床症状阶段。

2.2病程发展

从超声心动结果中可知本文患犬尚为左到右分流，出现左心容量过载，而这在PDA的病生理发展过程中属于早期左到右分流左心容量负荷代偿阶段。病程早期，动脉导管未闭(PDA)导致血液从降主动脉分流到肺动脉，而主动脉血压高于肺动脉压力，从而收缩期和舒张期血流均可见左（主动脉）向右（肺动脉）分流；导致左心容量超负荷发展为离心性肥厚；随着左心容量负荷逐渐增加发展至失代偿，或者过多的肺血流量灌注，导致肺血管病变、血管阻力增加，肺动脉压力逐渐升高；当肺动脉压力和主动脉压力相等时，动脉导管内的分流消失；当肺动脉压超过了主动脉压时，血液会发生反向流动（右-左分流）。

2.3诊断

2.3.1PDA分类

根据导管尺寸及形态的的分类方法[2]，本文患犬的导管为小尺寸/小孔径Ⅱ型PDA（肺动脉端开口/孔径大小约3.17mm，导管直径约8.16mm），由于采用的经胸超声心动图确诊，根据二维超声心动图的观察倾向于分类为ⅡB型，经胸超声心动图（TTE）可能无法提供可靠的最小导管直径（MDD）测量数据PDA形态学分类。这时血管造影和/或经食道超声（TEE）则应用作辅助检查。

2.3.2容量过载及左心室收缩功能评估

为了评估容量过载的程度及收缩功能，超声心动图测量至少须包括收缩末左室腔径（LVDs）和舒张末腔径（LVDd），收缩末容积指数（ESVI）和舒张末容积指数（EDVI），射血分数（EF），以及左心室球形指数。

本文病例容量相关测量值（LVDs、LVDd、EDVI）均大于参考值上限，提示患犬左心室容量过载，而收缩功能指标EF尚在正常范围内，而ESVI（43ml/㎡）轻度升高，提示存在轻度收缩功能障碍，而目前还没有特定的临界值来区分出收缩功能障碍但治疗后可逆的病例和收缩功能障碍不可逆的病例，但一些研究者的经验表示，EDVImL/m2和ESVImL/m2时左心室收缩功能治疗后可逆[2]。据此，本文患犬虽有收缩功能轻度下降，但应属于预后可逆阶段。

2.3.3评估肺动脉压

由于PDA病例发展至毛细血管前肺动脉高压后继会引起分流反转，成为右到左分流[2]。肺动脉压的评估一定程度上可以间接提示疾病发展程度及有无反向PDA倾向。闭塞/封堵前必须通过二维图像及多普勒评估是否存在肺动脉高压及主动脉-肺动脉压力梯度、肺动脉和/或三尖瓣反流速度。

本文患犬二维超声心动图中并未显示肺动脉高压征象。PDA导管的峰值流速（5.14m/s），收缩期主动脉与肺动脉之间的压力差为.80mmHg。当肺动脉高压时，超声心动图征象可能会出现：右心容量过载、同时可见三尖瓣返流速升高，肺动脉干增粗，严重者可见室间隔扁平或反向运动。主动脉-肺动脉压力梯度无肺动脉高压或左心室收缩功能障碍时，峰值速度约4.5m/s，峰值压力梯度约80mmHg，若该流速降低则提示肺动脉高压。据此评估标准本文病例无流速降低及压力梯度的减小，因此超声检查中未显示存在肺动脉高压。

2.4治疗

本文PDA患犬为Ⅱ型小孔径PDA且为左到右分流，但目前已出现左心容量过载且左心室轻度舒张功能障碍，应及早进行手术/封堵治疗以防止疾病进一步发展，以期手术/封堵后左心容量及收缩功能尽快好转。

并不是所有的PDA均可进行外科或介入治疗。反向PDA是不建议进行封闭的，此阶段封堵后会导致右心后负荷突然增加，引起急性右心衰继而导致动物死亡[1]。其它而可进行导管封闭的面临外科结扎和封堵两种选择。

而在左到右分流的PDA病例中，治疗方法(手术或介入)和设备/装置的选择是基于多种因素的组合，包括PDA的形态、最小导管直径(MDD)和患者的大小[3][4]。当出现III型PDA或患病动物体型特别小但是孔径大的PDA时，应考虑手术结扎。因为ACDO在III型PDA时难以锚定，体型特别小但是孔径大的PDA患犬其股动脉直径较小，很难用ACDO进行封堵[2]。

2.5治疗后评估

PDA术后评估可分别在术后立即进行或术后24小时之内进行，随后分别在术后的第1、3、6、12个月后进行评估[2]。在术后立即评估主要是评估手术/封堵效果，以确定导管口完全封闭。而术后多次复查重点评估心脏腔室容量变化（LVDs、LVDd、EDVI）以及心肌功能（ESVI、EF）评估，以判断预后。经胸超声心动图重新评估即可评估容量和收缩力的变化，验证闭塞装置的位置，以及对残余血流定量。

本文患犬术后1M时复查时少量残余分流，左室容积明显减小（LVDd、EDVI），收缩功能恢复正常（ESVI、EF）。不足之处是本文患犬未能在建议复查时间多次复查，但根据患犬1个月时超声心动图复查结果，可见其向良好的预后方向发展，而近期回访患犬状态良好。

参考文献略

END

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